신장질환과 치과치료

장기간에 걸쳐 점진적으로 신장 조직의 파괴가 일어남으로 인해 다양한 증상을 일으키는 만성 신부전은 궁극적으로 신장 이식 수술을 받기 전까지는 근본적인 치유가 힘들므로 많은 환자들이 만성 신부전 상태로 치아나 잇몸(치주) 치료를 위해 치과 진료실을 내원하게 된다.

초기 환자들은 투약이나 식이 요법만을 받고 있는 경우도 있으나 혈액투석이나 복막투석을 받고 있는 환자도 있으며 신장이식을 받은 환자도 있다. 때로는 신장이식 수술을 예정하고 있는 환자가 이식 수술전에 입안에 감염 가능 병소가 있는지를 미리 확인하기 위해 방문하는 경우도 있다. 이는 이식 수술후에 면역억제제를 복용하게 되므로 면역억제 상태에서 감염이 발생하는 경우 치명적인 결과가 발생될 수도 있으므로 이를 미연에 방지하기 위함이다.

1. 만성 신부전 환자에서의 치아와 잇몸 상태

만성 신부전 환자의 경우에도 일반 환자에서 볼 수 있는 충치(치아우식증)와 잇몸(치주) 질환에 대한 치료가 필요한 경우가 대부분이다. 하지만 만성 신부전 상태나 이의 치료를 위해 복용하고 있는 약물의 영향으로 인해 다양한 증상이 나타날 수도 있다. 특징적인 것은 만성 신부전 환자의 침(타액)은 정상인에 비해 알카리 성질을 띄고 있으므로 충치가 적다는 것이다. 실제로 만성 신부전 환자는 오랜 기간동안 약물 복용이나 투석 등에 시달리므로 구강 위생 상태에 관심이 적은 경우가 많아 프라그(치아면에 부착되어 있는 세균막으로 충치의 발생이나 잇몸 질환의 발생에 결정적인 역할을 하는 세균의 덩어리)나 치석이 일반인에 비해 많은 경우가 대부분이지만 예상외로 충치는 적은 것을 볼 수 있다. 하지만 신장 이식을 통해 신부전 상태가 치유되는 경우에는 타액의 알카리 성질도 줄어들게 되므로 이전과 같은 구강위생 상태 관리로는 많은 충치가 짧은 시간내에 발생하게 될 것이다.

이는 매우 중요한 사실로서 충치를 통한 구강내 감염증이 발생되는 경우, 신장이식후 면역억제제 복용 상태에서 감염증의 경로가 일반인에 비해 악화될 수 있기 때문이다. 또, 일반적으로 만성 신부전 환자는 빈혈 상태에 있으므로 잇몸이 창백한 경우가 많아 염증 반응인 잇몸 질환(치주 질환, 풍치)이 일반인들에 비해 뚜렷하게 보이지 않아 잇몸 질환이 있음에도 환자들이 잇몸 질환의 치료와 관리에 대한 필요성을 인식하지 못하는 경우가 많다.

2. 만성 신부전 환자에서 관찰되는 다양한 구강 증상

만성 신부전 환자에서 가장 흔한 구강내 증상은 입안에서 암모니아 냄새가 난다는 것이다. 이는 환자의 혈액내 요소 성분이 많아서 타액으로도 요소가 배출되기 때문에 생기는 현상이다. 타액으로 배출된 요소는 구강내 세균이 분비하는 효소에 의해 암모니아로 변화된다. 이로 인해 환자의 입맛이 변화되기도 하고 구취를 호소하며 요소나 암모니아의 국소 자극에 의해 혀나 구강 점막에 통증이 유발되기도 한다. 많은 만성 신부전 환자는 구강건조감을 호소하는데 이는 만성 신부전 환자에서 흔히 있는 고혈압 치료제 사용과 함께 환자들의 수분 섭취를 제한함으로 인해 주로 발생되는 것으로 그리 극심한 편은 아니다. 하지만 침의 분비저하나 구강위생 관리 상태의 소홀로 인해 혀의 백태가 많이 침착되어 있는 경우를 흔히 볼 수 있다.

그외에도 구강내 궤양, 잇몸이나 점막에 출혈이 발생하는 구강내 출혈 경향, 캔디다증(아구창)과 같은 곰팡이 감염 등을 볼 수 있지만, 신부전에 대한 적절한 내과 치료를 받고 있는 환자에서는 이들 증상이 나타나는 경우는 드물다. 치아(법랑질) 형성 이상은 치아 형성기에 있는 소아 만성 신부전 환자에 나타날 수 있다

다음은 만성 신부전 환자에서 나타날 수 있는 다양한 구강 증상들을

나열한 것이다 (표 1).

표 1. 만성 신부전 환자에서 나타날 수 있는 다양한 구강 증상

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구강내 암모니아 냄새                    구강건조증

미각 변화                               구강점막의 통증

혀의 통증                               설태 침착의 증가

잇몸 출혈                               점상 및 반상 출혈

구강내 궤양                             치아 (법랑질) 형성 부전

구강 캔디다증 (아구창)                  골(뼈)의 변화 (이영양증)

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3. 만성 신부전 환자에서의 치과 치료

만성 신부전 환자중 식이 요법이나 약물 치료만 받고 있는 초기 환자의 경우에는 일반인과 비교해서 치과치료시 특별한 차이점은 없다. 하지만 환자의 출혈 경향 정도는 출혈을 동반하는 대부분의 치과치료 전에 꼭 확인하는 것이 중요하다. 환자의 내과의사에게 환자의 현 상태나 복용 중인 약물에 대해 자문을 구한 후에 치료가 시행될 수도 있다. 오히려 일반적인 치과 치료가 시행될 경우에는 일반 환자에 비해 더욱 더 적극적인 치료와 구강위생 관리를 시행하는 것이 좋다. 왜냐하면 이후 환자가 투석치료나 신장 이식 수술을 받는 경우 이와 같은 적극적인 치과치료가 힘들 수도 있기 때문이다.

만약 환자가 혈액 투석을 받고 있는 경우에는 고려하여야 하는 문제가 있다. 치료 시기와 감염 가능성이다. 치과 치료 시기는 투석 다음날 오전이 적절하다. 투석 당일에는 환자의 투석을 원활하게 하기 위해 혈액이 응고되지 않도록 항응고제를 사용하는 관계로 출혈이 될 우려가 많으며 환자도 피곤한 상태이다. 하지만 투석 다음날 오전은 항응고제의 영향이 없으며 환자의 전신 상태도 그리 나쁘지 않기 때문이다.

혈액투석을 위한 혈관 수술 자리가 감염 가능성이 많은 관계로 치과 치료전 항생제를 사전 복용시키는 경우가 있으나, 투약의 필요 유무는 치료 술식의 종류에 따라 판단이 필요하다. 만약 환자가 신장 이식을 앞두고 있다면 구강내 임상 검사와 방사선 검사를 철저히 하여 충치, 잇몸질환(풍치, 치주염), 사랑니 주위의 염증(지치 주위염), 치아뿌리의 염증(치근단 병소) 등 감염이 가능한 병소를 미리 제거하여야 한다.

만성 신부전 환자에게 가장 중요한 점은 현 상태의 구강 질환에 대한 치료와 함께 정확한 구강 위생 관리 요령을 배우는 것이다. 수개월 혹은 수년동안 신부전 치료에 지친 환자들에게 구강 위생 관리를 위한 동기

부여를 하는 것은 환자뿐만 아니라 치료자들의 끈기를 요하는 힘든 작업이다. 하지만 이는 환자의 고통 완화를 위하여, 성공적인 신장 이식을 위하여 매우 중요한 작업이다.

근거: 2000 구강보건주간(6월5일~6월11일)보도자료(대한치과의사협회)