고혈압과 치과치료

I. 고혈압의 정의 및 분류

혈압이란 심장의 박동에 의해서 좌심실로부터 뿜어져 나오는 혈액이 동맥을 통과할 때 받게되는 압력을 말하는데, 심장의 수축기에 발생하는 수축기 혈압과 확장기에 발생하는 확장기 혈압으로 구분되며 '수축기 혈압/이완기 혈압'(mmHg)으로 표시한다. 일반적으로 성인의 동맥 혈압은 정상적으로 120/80 mmHg인 것으로 알려져 있으며 나이가 많아짐에 따라 조금씩 증가하는 경향을 보인다.

고혈압이란 이러한 동맥 혈압이 비정상적으로 상승된 상태를 말하며 보통 확장기 혈압이 지속적으로 90mmHg 이상이거나 수축기 혈압이 지속적으로 120mmHg이상일 때를 가리킨다. 과거에는 고혈압의 진단 및 치료에 관한 결정이 주로 확장기 혈압을 기초로 이루어졌으나, 최근에는 수축기 및 확장기 혈압을 모두 강조하고 있다. 성인에서의 고혈압은 그 진행 정도에 따라 경증, 중등도, 중증, 매우 중증 등으로 분류할 수 있는데 그 기준은 <표 1>과 같다.

<표 1> 18세 이상 성인에서의 고혈압 분류*

 *: 만약 수축기와 확장기 혈압이 서로 다른 범주에 속한다면 더 높은 범주를 선택한다.

고혈압은 장기간 동안 무증상으로 진행되기 때문에 환자들이 본인의 상태를 잘 모르고 있는 경우가 많으며 통상적인 신체검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 그러나 고혈압을 장기간 동안 치료를 하지

않고 방치하면 결국 신장, 심장, 뇌, 그리고 눈 등 여러 장기의 손상을 초래하기 때문에 질병이환율과 사망가능성이 상당히 높아진다. 만성적인 경우 기대수명을 15년 내지 20년 단축시킨다고 알려져 있으며 뇌졸중과 관상동맥성 심장질환으로 인한 사망율의 증가는 고혈압과 정비례하여 혈압이 높을수록 이환율과 사망률이 높아진다. 따라서 환자가 고혈압을 가지고 있는지 잘 모르는 상태에서 치과의사가 처음으로 혈압의 이상을 찾아낼 수 있기 때문에 치과의사의 역할이 매우 중요하다고 할 수 있다.

고혈압의 진단은 비교적 단순한 편이나 치료의 시기를 결정하는 것은 쉽지가 않고 특히 제1기와 제2기의 고혈압에서는 더욱 그러하다. 치료의 결정은 전적으로 개인에 따라 개별적으로 판단되어야 하며, 이 때 혈압의 절대치, 신체검사 소견, 검사실 소견, 가족력, 인종, 식생활, 생활양식, 나이, 환자의 의지 등이 고려되어야 하며 일반적으로 정상혈압에 가까울수록 관련된 질병의 이환율과 사망률은 낮아진다.

II. 원인 및 병태생리

고혈압 환자의 약 5%는 고혈압이 어떤 질병의 결과로서 나타나는데 이러한 경우의 고혈압을 이차성 고혈압(secondary hypertension)이라고 한다. 이차성 고혈압을 유발하는 질병 중에 대표적인 것으로 신동맥 협착증, 신부전, 신우신염과 같은 신장 질환과 그리고 고알도스테론혈증(hyperaldosteronemia) 및 크롬친화세포종(pheochromocytoma)과 같은 내분비 질환이 있으며, 에스토로젠 함유 피임제나 충혈완화제(decongestant)와 같은 약제의 사용으로 인해서 이차성 고혈압이 생기기도 한다. 특히 여성에 있어서 이차성 고혈압의 원인 중 가장 많은 것은 경구 피임제의 사용인 것으로 알려져 있다. 이러한 이차성 고혈압은 선행 질환을 치료함으로써 정상 혈압으로 회복될 수 있다.

원인이 확인되지 않는 나머지 95%의 경우를 본태성 혹은 원발성 고혈압(essential or primary hypertension)이라고 하는데, 이름에서 알 수 있듯이 그 발생 원인을 잘 모르고 있다. 그러나 연령, 인종, 가족적 경향 등이 종종 관계되는 것으로 알려져 있으며, 나이가 많아질수록 보다 흔히 발생한다.

혈압은 말초혈관저항, 심박출량, 혈관내체액의 양 등과 같은 세 가지 생리적 요인에 의해서 결정되다. 말초혈관저항은 혈압을 조절하는 주된 요인인데, 세동맥의 크기와 탄력성, 그리고 혈액의 점조도에 의해서 좌우된다. 즉, 동맥경화증에 의해서 세동맥의 크기와 탄력성이 감소되거나 혈액내의 적혈구의 수가 많아져서 혈액의 점조도가 증가되면 말초혈관저항이 커져서 고혈압이 발생하게 된다. 심박출량은 주로 자율신경계의 영향을 받는데 정서적 흥분상태, 운동, 열병, 갑상선중독증 등이 있을 때 증가된다. 또한 혈관내체액의 량은 주로 신장의 체액조절기능(레닌-안지오텐신-알도스테론 계)에 의해서 조절되기 때문에 신장기능의 장애로 인해서 고혈압이 초래될 수도 있다.

III. 임상 증상

대부분의 본태성 고혈압은 만성적으로 진행하기 때문에 혈압의 상승만이 초기 수년 동안의 유일한 소견이 되고 있다. 일반적으로 확장기 혈압이 110에서 115mmHg 이상 지속적으로 유지되고 내부 장기의 손상이 나타날 때까지는 아무런 증상이 나타나지 않는다. 고혈압의 초기 증상으로는 후두통, 시력변화, 귀울림, 현기증, 허약감, 손과 발의 얼얼한 느낌 등이 있으며, 신장, 뇌, 심장, 혹은 눈 등이 침범되면 그 장기와 관련된 증상들이 나타나게 된다<표 2>.

<표 2> 고혈압성 질환의 징후와 증상

안저검사에서 고혈압의 초기변화인 출혈, 좁아진 세동맥, 삼출액 등을 볼 수 있으며, 보다 진행되면 안저에서 울혈유두가 나타난다. 또한 보다 진행된 경우에는 심장(좌심실)의 비대가 있을 수 있다. 신장이 침범된 경우에는 혈뇨, 단백뇨, 그리고 신부전 등이 초래될 수 있으며, 말초혈관의 변화가 있으면 피로감이나 다리의 냉기를 호소하기도 한다. 고혈압이 지속되는 경우에는 뇌병증(encephalopathy), 뇌졸중, 협심증, 심근경색증, 울혈성 심부전, 대동맥류 등이 발생할 수 있다.

IV. 의과적 치료

1. 일반요법

고혈압의 치료는 그 상태의 심각한 정도에 따라 달라지는데, 경증에 속하는 환자의 경우에는 비약물적인 방법으로도 장기적인 효과를 볼 수 있다. 비약물적인 방법으로는 비만한 사람에서의 체중감소, 소금 섭취의 제한 (나트륨 2g/일), 음주량의 조절, 포화 지방과 콜레스테롤이 적은 식사, 금연, 규칙적인 유산소운동의 실시, 이완요법과 스트레스 감소 등의 방법이 있다.

2. 약물요법

확장기 혈압이 95mmHg를 넘으면서 식이요법이나 체중감소로서 혈압이 조절되지 않거나, 흡연, 높은 혈중 콜레스테롤, 당뇨병 등과 같은 실질적인 위험인자를 가지고 있는 환자에게는 앞서 언급한 일반요법과 병행하여 추가적인 약물요법이 필요하다. 일단 고혈압에 대한 약물의 투여가 필요하게 되면 대개 평생 동안 약물요법을 지속하게 된다. 약물은 고혈압의 치료단계별로 선택되는데, 처음에는 보통 한 가지 약제를 소량으로 투여하다가 필요에 따라 점차 용량을 늘리게 되며, 그래도 반응이 나타나지 않으면 확장기 혈압이 90mmHg에 도달할 때까지 다른 약제를 한 가지씩 추가하거나 대체하면서 용량을 점차 증가시킨다. 따라서 여러 가지 항고혈압제를 동시에 사용하고 있는 환자일수록 더 심한 고혈압을 가지고 있는 것으로 볼 수 있다. 경구용으로 사용되는 항고혈압제의 분류, 약제와 관련된 구강소견, 그리고 주요 고려사항을 <표 3>에 요약하였다.

<표 3> 항고혈압제와 치과치료시 주요 고려사항

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분류

구강소견

주요 고려사항

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이뇨제   

구강건조, 태선양 반응   

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소

베타 차단제     

미각변화, 태선양 반응   

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소,

리도카인의 혈청 농도의 증가

알파차단제

구강건조                

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소

알파-베타 차단제       

구강건조, 미각변화, 태선양 반응         

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소

중추성 교감신경 

이하선동통/종창, 구강건조, 태선양 반응

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소

말초성 교감신경 길항제

구강건조

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소,

중추신경성 우울이 증가됨

직접성 혈관확장제       

낭창성 구강병소, 임파선종

자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소

안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제

기침, 혈관부종, 미각소실

NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소, 중성백혈구 및 혈소판의 감소

칼슘통로 차단제 

치은비대, 구강건조

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V. 고혈압 환자의 치과치료

1. 의학적 고려사항